中医：这才叫疗效！不服尽管来辩

中医疗效评价应避免两种倾向

唯指标论 | 唯证候论

关于中医临床疗效的评价，存在两种明显不同的看法，一种坚持以证为标准，一种坚持以现代检测指标为标准。两种认识代表了两种不同的思维模式，将两种标准截然分开，都是不正确的。

1.唯指标论

这里的“指标”主要指现代医学的临床影像学检查和生化检查等所得的数据。这些指标能准确反映疾病的病理变化，是对疾病状态更为客观的表达。既然现代医学的指标能准确反映疾病的真实变化，为什么不能作为中医疗效的唯一标准呢?

从中医角度看，指标只是反映了疾病的局部变化而不是整体的状态。也就是说，中医对疗效的判断，不仅要看指标的变化，更要参考证候的改变。临床经常出现这样的情况，在指标得以改善时，而病人的证候不一定同步改善。更有甚者，病人指标完全正常，而证候表现却异常突出，因为病人主观上确实有病痛。又如某些手术后的病人，虽然从解剖学上看疾病已经消除，各项指标已无异常，但从中医角度看，气血失调或正气虚损远远没有得到恢复。因为疾病发展到需要手术治疗时，已经过相当长的病程，手术改善了解剖学上的病理改变，但长久的疾病影响，对机体脏腑气血已形成的严重损害，绝不会通过个手术而在一朝一夕治愈的。所以，指标反映的只是机体的局部的病理改变，不能完全代表机体的整体状态，尤其与病人主观感受的表达并不同步。只有客观指标的改善而没有病人主观证候的改善，不论用哪种思维模式、从哪一个角度去看都不能算是疾病的治愈。

“唯指标论”，就是绝对以“指标”为标准，不顾患者的主观感受，偏离了“以人为本”的整体科学观。“唯指标论”是“中医西化”的典型表现。

2.唯证候论

“唯证候论”，则是对中医疗效的判断绝对以证候变化为标准，否定现代医学指标对疗效评价的科学性。以证候变化分析疾病的进退，是中医的基本辨证方法，其科学性不容怀疑。但是在今天看来，就临床疗效的判断而言，仅以证候变化作为标准显然也是不全面的。证候是对机体气血阴阳病理变化的反映，证候的出现是由于气血阴阳的平衡被打破，证候的消除说明气血阴阳得以恢复“阴平阳秘”。“阴平阳秘”是一种动态平衡，一旦这种平衡被破坏，证候就会重新出现。从“唯证候论”观点看，证候消除就是疾病获愈。而从现代医学角度看，中医的“阴平阳秘”，并不说明西医病理上的完全改善。也就是说，在中医的“阴平阳秘”状态下，至少存在两种情况：一是与“阴平阳秘”相吻合，西医病理上也完全改善，阴阳平衡相对稳定;二是病情趋于稳定，但是西医病理尚未彻底改善，这时的“阴平阳秘”只是暂时的，平衡随时都有可能被打破。如冠心病，在其稳定期，证候表现并不明显，但是其病理改变却始终存在，如果不慎触犯，随时都可导致新的阴阳失衡，使疾病发作，证候重现。诸如此类疾病，绝不可仅以证候表现作为疗效判断的标准。

“唯证候论”的弊端在于严重脱离时代发展，对疾病的识始终固守在中医的证候水平，最终的结果将会因对某些疾病的认识不全面、不深刻，而判断失误，甚至造成不可逆转的危证。

3.“病证结合”是科学判定疗效的基础

这里的“病证结合”，是指西医的病与中医的证相结合，即在对“病”与“证”全面、深入认识的基础上去把握和判断中医的临床疗效。西医的病，可从病理实质上展示疾病的客观变化、发展趋势、严重程度，为我们判断疗效提供客观依据;中医的证，则从整体上表达疾病的消长，尤其是直接反映病人的主观感受，为疗效判断提供现象层面的依据。在“病证结合”基础上的判断，疗效更具有可靠性。

有一种观点认为，以西医的病与中医的证相结合进行辦证论治不利于中医发展，因为它容易使辨证论治的思路“西医化”。并强调中医也有自己的“病”，应当以中医的“病”为主体来进行辨证论治。我们说，在医学高度发达的时代，对疾病的把握，尤其是对那些具有潜在危险的疾病的把握(如心脑血管疾病)，如果不从西医病理实质上去认识它，则很难准确了解它的病理程度与转归，难以准确评价它的疗效水平。特别是对那些病理改变一且形成即不易恢复的疾病，经治疗后进入稳定期，可能在一定阶段证候消失，表现如常，但即使如此也不能以“痊愈”论之。因为这样的疾病随时都会因内在病理的突然变化而使病情发作。如果不从西医的“病”去认识和把握这些疾病，仅仅以证候变化为依据，且不说它的科学性如何，仅从医生的责任出发，也是与时代要求不相容的。现在的中医教育为什么也要求对西医基础知识和临床知识进行掌握，这就是医学发展对中医提出的时代要求。过去看不清人体的内在解剖与生理病理变化，是因为那时的医学水平不高，现在医学发展了，为我们认识疾病积累了丰富的理论和技术资料，特别是那些对中医发展极有帮助的技术和方法，是我们中医必须学习的。

中医确实也有自己的“病”，不过中医的“病”与中医的 “证”一样，都是现象层面的，都是通过证候的变化来把握的。所以，无论从中医的“病”还是从中医的“证”进行疗效判断，都存在共同的缺陷，都缺乏对内在病理实质的客观认识。至于说将西医的病与中医的证相结合会影响到辨证论治的思路，认识是片面的。由于对西医病的认识，保证了中医的辨证论治能在深刻认识疾病病理实质的基础上进行，保证了中医疗效的判断更为客观、准确，因而避免了对疾病的误判和危险的发生。